La pompe à baclofène est un dispositif permanent, placé sous la peau, qui permet d’injecter en continu le baclofène, un traitement antispastique, directement dans le liquide céphalo-rachidien qui entoure la moelle épinière. Ce mode d’administration permet une meilleure efficacité du baclofène pour diminuer la spasticité diffuse.
Indications
L’administration intrathécale de baclofène est proposée dans le traitement des spasticités diffuses sévères, touchant principalement les membres inférieurs, en lien avec une atteinte du système nerveux central (paralysie cérébrale, traumatisme crânien crâne, lésions médullaires post-traumatiques, sclérose en plaques ou d’autres pathologies neurologiques), après échec de l’administration orale de baclofène, ou lorsque les doses efficaces provoquent des effets secondaires sur le système nerveux central.
La sélection des patients nécessité une approche pluridisciplinaire et rigoureuse ainsi que la positivité des tests pré-implantatoires.
La validation de décision de primo-implantation est une décision multidisciplinaire entre médecins MPR et neurochirurgiens, avec discussion du rapport bénéfice risque, en concertation avec le patient et l’entourage.
Matériel :
Le matériel le plus couramment utilisé en France est le système SYNCHROMED qui se compose d’une pompe programmable avec un réservoir où le BACLOFENE injectable est régulièrement remplacé par voie externe, d’un cathéter en silicone connecté à la pompe et assurant la diffusion du produit en intra-thécal, d’un programmateur externe sous forme de tablette pour adapter les posologies et modalités thérapeutiques, et de kits de remplissage pour effectuer en conditions stériles la vidange et le remplissage du réservoir de la pompe (diffusion continue du produit qui nécessite un renouvellement régulier en consultation médico-technique).
Tests pré-implantoires
Avant implantation d’une pompe à baclofène, des tests thérapeutiques au baclofène intra-thécale sont nécessaires au processus décisionnel.
Ils sont réalisés au cours d’une courte hospitalisation en centre de MPR, soit par ponction lombaire, soit par un cathéter intra-rachidien posé au bloc opératoire sur la clinique affiliée coopérant avec le centre expert. Les injections intrathécales à visée test sont réalisées soit par bolus, soit en continu via une seringue électrique ou une pompe externe. Des évaluations cliniques pré et post-tests sont répétées pour juger de l’effet que la thérapie intrathécale aura : diminution de la spasticité ou des spasmes, recherche d’une amélioration ou au contraire une dégradation perte fonctionnelle. Les objectifs à long terme de l’administration chronique ne pourront pas être évalués lors du test, ce sont le suivi et l’adaptation des posologies en fonction des résultats cliniques et fonctionnels obtenus qui permettront ensuite de tirer le meilleur bénéfice du traitement pour le patient.
L’implantation
Une fois l’indication retenue, la chirurgie d’implantation de la pompe a lieu au bloc opératoire par le chirurgien. La pompe à baclofène est implantée en région abdominale antérieure, et reliée au cathéter intrathécal. La durée d’hospitalisation dans l’unité de chirurgie est de 48 heures environs. Le patient est ensuite admis dans le service de MPR en hospitalisation conventionnelle pour surveillance et prévention des complications post-opératoires éventuelles (cicatrisation du site opératoire, thrombose veineuse profonde). Un alitement est respecté puis une remise progressive au fauteuil ainsi que l’ajustement du débit d’infusion du BACLOFENE intra-thécal par télémétrie.
Plusieurs modes d’administration sont possibles et la posologie journalière est déterminée en fonction des objectifs de la thérapie. La durée du premier séjour est d’environ un mois.
Le suivi au long cours
Il est nécessaire de contractualiser avec le patient de la nécessité d’un suivi rigoureux. Le patient est régulièrement suivi pour évaluer l’efficacité du traitement et ajuster les doses de baclofène. L’ajustement des doses de baclofène délivrées est réglé par télémétrie externe (programmateur, geste non invasif).
Il est également nécessaire de réaliser des vidanges et remplissages du réservoir de la pompe. Ce geste est réalisé en condition stérile en consultation. La fréquence de remplissage dépend de la dose journalière délivrée par la pompe, de la concentration du baclofène (500 ou 2000 μg/ml) ainsi que du volume de la pompe (20 ou 40 ml). Dans tous les cas, en raison de la stabilité du baclofène, une vidange puis remplissage est nécessaire au minimum tous les 6 mois. La durée de vie d’une pompe est d’environ 7 ans, un remplacement est donc nécessaire après cette période si la thérapie intrathécale est encore indiquée.
Contre-indications et points importants
Les principales contre-indications à la thérapie intrathécale sont :
- Présence d’infection systémique en cours d’évolution,
- Patients dont la morphologie ne permet pas une implantation en regard du volume de la pompe.
- Situations ne permettant pas un suivi régulier de la thérapie
- Contre-indication à l’anesthésie générale et/ou locorégionale.
- Comitialité non contrôlée.
Importance du suivi et des remplissages itératifs car il existe un risque de sevrage en baclofène en cas d’arrêt brutal d’administration.
Les patients marchants ou utilisant la position debout dans leur quotidien méritent une vigilance particulière et la réalisation indispensable d’un test pré-implantatoire en raison d’une possible perte de leurs capacités.
La réalisation d’une IRM n’est pas contre-indiquée mais nécessité une télémétrie après IRM pour contrôler le bon fonctionnement de la pompe.
Il est indispensable que le patient puisse consulter son centre référent (neurochirugie ou MPR) en urgence en cas de signes de surdosage ou de sevrage en baclofène.